РИГА, 28 янв — Sputnik, Юлия Грант. Должно ли государство оплачивать редкие инновационные лекарства? Почему список компенсируемых лекарств формируют фармкомпании, а не квалифицированные эксперты? Кто защитит онкологических пациентов, если болезнь вернулась? Эти вопросы неизбежны, коль скоро рак лидирует как причина смертности в Латвии, а по продолжительности жизни больных страна находится на предпоследнем месте в ЕС. Причина тому – не только недостаток финансирования, но и подход Минздрава к планированию и оценке лечения рака, в котором непрофессионализм чиновников сочетается с бесчеловечностью.
В Латвии насчитывается около 80 тысяч онкологических больных.
Смертность от рака в Латвии вдвое выше средних показателей в ЕС, показатель выявления этого заболевания на поздних стадиях (в запущенной форме) – в четыре раза выше: 40% пациентов против 10% в развитых странах.
Правила кабинета министров №899 (2006), предполагающие стандартную терапию, лишили возможности получить компенсацию на лекарства для больных с редкими новообразованиями.
Деньги на лечение
Благая инициатива организации "зеленого коридора" для онкологических больных обернулась тем, что таких пациентов выявили больше, а средства, предназначенные для закупки современных лекарств, в том числе для "целевой терапии" – точечного воздействия на раковые клетки, – ушли мимо цели. По применению инновационных лекарств Латвия отстала от Эстонии и Литвы на 10 лет, утверждает общество поддержки пациентов с раком груди VITA. Из 12,2 миллиона евро, выделенных в 2017 году дополнительно на "зеленый коридор", 4,1 миллиона предназначались на компенсацию таких медикаментов. Однако уже к осени Минздрав сообщил, что "целевое финансирование" на деле было потрачено на лечение "дополнительно выявленных пациентов" лекарствами с массой побочных эффектов, разработанными 50 лет назад.
"Получилось, что Минздрав, провозгласив "зеленый коридор" для онкологических больных, на деле отправляет людей на медленную смерть при лечении устаревшими препаратами", - говорит руководитель Vita Ирина Янума.
Первый опыт целевой терапии в онкологии был предпринят в бытность министром врача Байбы Розентале, когда Минздрав закупил херцептин для лечения рака груди. Курс эффективного лекарства для одной пациентки стоил 30 тысяч евро, и бедная Латвия не могла обеспечить им всех. Те, кто подавал заявку в начале года, еще вписывались в квоты, в конце года надежды не было совсем.
Отмечая в исследовании "Зеленого коридора", что в освоении инновационных медикаментов Латвия сделала значительный шаг вперед, эксперты Латвийской ассоциации экономики здоровья, тем не менее, констатируют, что возможности госбюджета оплачивать эти лекарства по-прежнему ограничены. Нет экспертных комиссий, которые бы объективно оценивали, какое лечение действительно нужно латвийским пациентам, и включали бы соответствующие препараты в список компенсируемых лекарств. "Если для какого-то новообразования появилась эффективная и более дешевая химиотерапия, фармкомпаниям нет бизнес-мотивации предлагать ее Латвии, и поэтому в список компенсируемых лекарств она не включается. В существующей системе этот список регулируют фактически… сами фармкомпании, но это неправильно, и критерии включения медикаментов в список нужно сделать более прозрачными и ориентированными на интересы пациентов", - указывает LVEA.
В этой ситуации показателен опыт недавно созданного общества пациентов Soli priekšā melanomai ("На шаг впереди меланомы"), которому удалось добиться финансирования на закупку инновационных медикаментов, причем не только для первичного лечения, но и для "второй линии" - так называется группа пациентов с рецидивом болезни.
"В Минздраве до сих пор сильно убеждение, что онкологические больные никогда полностью не излечатся, поэтому невыгодно вкладывать деньги в эту отрасль здравоохранения, - говорит Ирина Янума. – И поэтому первично заболевшим пациентам еще даются практически все инструменты лечения: химиотерапия, целевая терапия, иммунотерапия, но для "второй линии" это уже не полагается".
Однако меланома – особый случай, хотя этот очень агрессивный вид рака десятилетиями оставался за рамками адекватной врачебной помощи, утверждает биолог Ольга Валциня - основательница Soli priekšā melanomai.
"Среди всех видов рака меланома входит в первую тройку по изменчивости, - поясняет Валциня. - У одного пациента одновременно может быть до шести геномов меланомы, по-разному реагирующих на лекарства. В конце 2018 года препараты для целевой терапии меланомы в Латвии появились, но они действуют полгода-год, а потом пациенту надо сменить лекарства, чтобы "добить" остальные мутации меланомы специализированной иммунной терапией. Это и есть "вторая линия" лечения, которую в Латвии, единственной в Европе, считали ненужной. И не потому, что хотели сэкономить, а потому, что у нас бюджет оторван от медицинских технологий. А они-то сегодня и позволяют переломить негативные тенденции в лечении меланомы, благодаря изобретенной Джеймсом Эллисоном (США) и Тасуку Хондзе (Япония) иммунной терапии, удостоенной Нобелевской премии по медицине в 2018 году".
Общество Soli priekšā melanomai создало новый концепт защиты пациентов, добившись, чтобы лекарства для лечения "второй линии" меланомы стали доступны и в Латвии – последней из стран ЕС.
"Я не считаю своей заслугой. Это бы все равно произошло, правда, гораздо позже", - признает Ольга Валциня.
Ни бесплатно, ни за деньги
Существует миф, что Латвия полностью финансирует лечение онкологических больных. Это не так. Например, сама Ольга Валциня ни разу не смогла попасть к хирургу на бесплатный прием – хорошо, что была медицинская страховка и не пришлось ждать визита к врачу месяцами. Два месяца бессонных ночей прошли в ожидании результатов анализов. Наконец ей объявили диагноз. Это было как удар обухом по голове.
"В других странах звонят, предлагают прийти к врачу с родными или близкими, чтобы смягчить тяжелое известие. У нас никто не считает это нужным", - с горечью отмечает Ольга.
Ее слова подтверждает исследование LVEA по "зеленому коридору" в онкологии. Каждому пятому пациенту в 2018 году было отказано в моральной поддержке при объявлении диагноза (близким или друзьям в этот момент запретили находиться рядом). Половине пациентов это разрешили, однако 12,5% вообще получили сообщение "У вас рак" по почте. Годом ранее таких "писем счастья" было 20%. Неудивительно, что медики считают такой способ общения с пациентами приемлемым: даже при личной встрече они в половине случаев ведут себя при сообщении диагноза без всякого сочувствия. И только треть пациентов при этом поняли разъяснение своей проблемы.
"Я со своим диагнозом встретилась в 2017 году и, будучи по образованию микробиологом, год потратила на то, чтобы понять, как лечится это заболевание в мире, - рассказывает Ольга Валциня. – Это было очень трудно, так как информации на латышском языке практически нет. И я подумала: как же помочь людям, у которых нет образования, чтобы найти все эти данные?
Организации пациентов во всем мире знают, что рак финансово очень токсичен. При прохождении химиотерапии человек нетрудоспособен, его пособие по болезни меньше зарплаты, не говоря уже о пенсии по инвалидности. Чтобы съездить в больницу, надо заплатить за транспорт и оплатить все расходы, связанные с заболеванием. Об этом многие забывают. Поэтому рак налагает большую нагрузку на семейный бюджет.
Вся запись к врачам заполнена до конца года. Знаю пациентов, которым срочно надо было попасть на прием, поскольку лекарства перестали действовать и возобновился рост опухоли, обследование было необходимо здесь и сейчас, а не после Нового года. Есть те, кто идет и платит, а есть те, кто смиряется и тихо умирает.
Деньги для пациентов собирают во всем мире. Потому что есть заболевания, лечение которых не покрывает ни одна государственная система. Однако в Латвии процесс включения медикаментов в список компенсируемых государством вообще непрозрачен. Европа работает в лечении рака по единым процедурам, а у нас словосочетания "оценка медицинской технологии" боятся как огня. Но без такой оценки, к которой подключены организации пациентов, ученым не обойтись".
"Абсолютно неприемлемо, что в Латвии используются методологии, не отвечающие международной практике, - соглашается LVEA. – Нет ни одного регистра пациентов или базы данных, которые позволяли бы анализировать результаты лечения и осложнения, хотя в развитых странах такие программы давно существуют и используются. В отдельных больницах при лечении некоторых диагнозов существуют и применяются алгоритмы лечения онкологических заболеваний, но это не плод работы Минздрава и лучших специалистов на основе обобщения мировой и местной практики, а частная инициатива. Вопрос о методологии лечения юридически не прописан, а поэтому в этой сфере царит хаос. При наличии методологии лечения рака желудка врач может применять свои подходы, и ему за это ничего не будет".
Более того, о том, что пациента лечили не так и не от того, теперь даже никто не узнает, так как реестр онкологических пациентов перестали вести в 2017 году.
Ради госязыка не жалко никого
Ранняя диагностика – это ключ к эффективному лечению онкологических заболеваний. Сейчас даже наружная реклама на улицах Риги призывает "пройти техобслуживание" простаты и молочных желез. Однако статистика показывает, что на приглашения бесплатно пройти финансируемую государством маммографию хуже всего реагируют жительницы больших городов. Связано ли это с тем, что соответствующие приглашения Национальная служба здоровья рассылает только на латышском языке, и, получив письмо, русскоговорящие женщины в возрасте 50+ просто не понимают его смысла?
"Когда-то приглашения рассылались на двух языках – латышском и русском, но, как обычно, кто-то настучал в Центр государственного языка и оттуда вышла реляция: "запретить". Объяснение простое – мол, мы не можем рассылать приглашения на всех языках нацменьшинств и дискриминировать карелов и грузин, информируя их по-русски, - поясняет руководитель подкомиссии Сейма по здравоохранению Виталий Орлов ("Согласие"). – Однако мы видим, что отзывчивость людей на предлагаемый государством скрининг особенно низка в больших городах – Риге, Даугавпилсе, Лиепае. Наверное, эту проблему можно было бы решить, если бы Нацслужба здоровья посылала приглашения на маммографию одновременно и пациентке, и ее семейному врачу, а его ассистент уже бы общался с нею на языке, который понятен.
Семейный врач сегодня – частный предприниматель, он оказывает услуги на том языке, который удобен пациенту. Регулировать язык общения семейных врачей никто не вправе".
Дефицит информации остро чувствуется даже без языкового барьера. По данным LVEA, в 2018 году выросло число тех, кто перед обследованиями хотел бы больше знать о предстоящих процедурах, а всего таких пациентов две трети (62%). И только каждый четвертый пациент понял разъяснения врачей о результатах обследования, при этом также по 25% людей либо не получили разъяснения вообще, либо ничего не поняли из него.
Латышский выступает камнем преткновения и в методике лечения: Минздрав клепает свои указания на латышском языке, тогда как существуют тщательно разработанные европейские методики для каждой группы диагнозов. Казалось бы – переведите и пользуйтесь. Почему это не делается? "В Латвии нет таких возможностей лечения, как в европейских странах, - отвечают эксперты LVEA. – Огромной проблемой является дефицит персонала и маленькие зарплаты, не позволяющие своевременно обеспечить лечение надлежащего качества".
Дискриминация пациентов по доступности лекарств и лечения существует, это признают все. Депутат Сейма Орлов считает, что ее порождает нежелание рижских химиотерапевтов делиться работой с провинциальными коллегами, а своевременно попасть в стационар в Риге жителям сельских районов затруднительно. Рижские онкологи справедливо опасаются, что "делегирование" их функций в сельские больницы может создать риск для пациентов: единых, подробно описанных медицинских технологий лечения (МТ) в стране нет, и одному богу известно, насколько провинциальные врачи в курсе последних веяний в онкологии и евростандартов, которые их описывают. А государству это выливается в копеечку: цена курса современных препаратов на одного больного достигает 130 тысяч евро.
А такую важную услугу, как послеоперационная реабилитация онкологических пациентов, в стране вообще предоставляют не больницы, а негосударственные организации, сообщает LVEA. Фактически больной получает только послеоперационное лечение в стационаре, все прочее – психологическую и физическую реабилитацию, а при необходимости паллиативное лечение он должен обеспечивать за свой счет. Он попадает на попечение семейного врача, у которого нет ни ресурсов, ни опыта, ни системы наблюдения за такими больными. Координация и сотрудничество между специалистами ниже всякой критики.
Синдром Белевичса
Таким образом, "зеленый коридор" в онкологии действительно лишь обнажил проблемы на всех этапах: диагностики, лечения, наблюдения и реабилитации пациентов, считают врачи.
А для улучшения диагностики надо: внедрить алгоритмы обследований, основанные на доказательных факторах, быстрее определять уровень раковых клеток (сейчас на это уходит две недели), а главное – обновить диагностическую аппаратуру и ликвидировать дефицит кадров в больницах.
Легко сказать, но трудно сделать.
"Когда разгорелся скандал с бывшим министром здравоохранения Гунтисом Белевичсом, никто не обратил внимания на одно обстоятельство: запросив обследование для себя лично вне очереди, он показал, что не доверяет системе, которой руководил, - напомнила Ольга Валциня. - Он не верил, что ему назначат обследование вовремя, что направят к хорошему специалисту. Он хотел самого лучшего врача и быстрее, только и всего".
Собственно, этого же хочет и любой другой человек.
Цель Европейской ассоциации онкологических пациентов, издавшей не так давно билль о правах таких пациентов, - продлить жизнь как минимум 70% заболевших на 10 лет. Это стало возможным благодаря новым медикаментам. Раньше четвертая стадия меланомы или рака легких была смертным приговором без вариантов, сегодня 52% таких больных, получивших лечение новыми препаратами, все еще живы – спустя семь лет после начала клинических исследований. Это огромный прорыв. Но за то, чтобы приблизиться к таким результатам, должны бороться не только общества пациентов, но в первую очередь Минздрав, в руках которого находятся рычаги управления отраслью и необходимые статистика и научные данные. Ведь для того, чтобы врачи разговаривали с пациентами на понятном для них языке и видели в них прежде всего людей, достойных сострадания, дополнительное финансирование не нужно.
